Желтуха грудного вскармливания: синдром Ариаса

Желтушка у новорождённых бывает не просто часто — а бывает почти всегда. Любая мама легко заметит первые симптомы. Что это — болезнь или особенность маленького ребёнка?

Причины

Причиной появления желтухи грудного вскармливания является превышение уровня билирубина конъюгированного типа в крови ребенка. Провоцирующими факторами гипербилирубинемии оказываются:

• Недоношенность. У недоношенных детей состояние возникает в 3 раза чаще, чем у тех, кто рожден в срок.
• Несвоевременное отхождение мекония (через 12 часов).
• Продолжительное голодание новорожденного из-за позднего прикладывания к груди. Уровень билирубина снижается при раннем и частом кормлении, способствующем прибавки в весе.
• Тяжелые роды, при которых возникла асфиксия плода.
• Хронические заболевания матери, связанные с эндокринными нарушениями (диабет, гипотиреоз).
• Наследственность. Если подобное состояние возникало у матери, то вероятность проявления у малыша возрастает.
• Недостаток питания. Ребенок не получает достаточное количество питательных веществ от грудного молока, поэтому плохо опорожняется кишечник.

Классификация

Прежде всего, неонатальная желтуха грудного молока может быть физиологической и патологической. По происхождению желтухи новорожденных делятся на наследственные и приобретенные.

На основании лабораторных критериев, т. е. повышения той или иной фракции билирубина различают гипербилирубинемии с преобладанием прямого (связанного) билирубина и гипербилирубинемии с преобладанием непрямого (несвязанного) билирубина.

К конъюгационным желтухам новорожденных относятся случаи гипербилирубинемии, возникающие вследствие пониженного клиренса билирубина гепатоцитами:

1. Физиологическую (транзиторную) желтуху доношенных новорожденных.
2. Желтуху недоношенных новорожденных.
3. Наследственные желтухи, связанные с синдромами Жильбера, Криглера-Найяра I и II типов и др.
4. Желтуху при эндокринной патологии (гипотиреозе у детей, сахарном диабете у матери).
5. Желтуху у новорожденных с асфиксией и родовой травмой.
6. Прегнановую желтуху детей, находящихся на естественном вскармливании.
7. Медикаментозную желтуху новорожденных, обусловленную назначением левомицетина, салицилатов, сульфаниламидов, хинина, больших доз витамина К и др.

Прегнановая желтуха

Синдром Ариеса, или желтуха детей, находящихся на естественном вскармливании, развивается у 1-2% ново­рожденных. Может возникать на первой неделе жизни ребенка (ранняя желтуха) либо на 7-14 день (поздняя желтуха новорожденных) и сохраняться 4-6 недель.

Среди возможных причин прегнановой желтухи новорожденных называют присутствие в молоке материнских эстрогенов, препятствующих связыванию билирубина; неустановившуюся лактацию у матери и относительное недоедание ребенка, вызывающие обратное всасывание билирубина в кишечнике и его поступление в кровяное русло и др.

Считается, что факторами риска желтухи у новорожденных, находящихся на грудном вскармливании, служат позднее (позже 12 часов жизни) отхождение мекония, задержка пережатия пуповины, стимуляция родов. Течение такого вида желтухи новорожденных всегда доброкачественно.

Симптомы

Признаки физиологичекой желтухи у малышей:

• Желтый цвет лица и слизистых оболочек, в том числе и белков глаз, является наиболее характерным симптомом.
• Заболевание развивается, как правило, на 2–4-й день после родов, во время нахождения в родильном доме.
• Чаще всего на 7–10-й день жизни малыша желтизна кожи проходит, но в отдельных случаях может достаточно долго держаться.

Диагностика

Желтуха выявляется еще на этапе пребывания ребенка в родильном доме врачом-неонатологом или педиатром при посещении новорожденного вскоре после выписки.

Необходимыми лабораторными исследованиями для первичной диагностики желтухи новорожденных являются:

1. билирубин и его фракции;
2. общий анализ крови;
3. группа крови ребенка и матери;
4. тест Кумбса;
5. ПТИ;
6. общий анализ мочи;
7. печеночные пробы.

В рамках диагностики механических желтух новорожденным проводится УЗИ печени и желчных протоков, МР-холангиография, ФГДС, обзорная рентгенография брюшной полости, консультация детского хирурга и детского гастроэнтеролога.

Лечение

Что делать при появлении желтушки? Для предотвращения желтухи и уменьшения степени гипербилирубинемии все новорожденные нуждаются в раннем начале (с первого часа жизни) и регулярном грудном вскармливании. У новорожденных с неонатальными желтухами частота рекомендуемых кормлений грудью составляет 8–12 раз в сутки без ночного перерыва.

При невозможности оральной гидратации проводится инфузионная терапия: капельное введение глюкозы, физ. раствора, аскорбиновой кислоты, кокарбоксилазы, витаминов группы В. С целью повышения конъюгации билирубина новорожденному с желтухой может назначаться фенобарбитал.

Самым эффективным методом лечения непрямой гипербилирубинемии является фототерапия в непрерывном или прерывистом режиме, способствующая переводу непрямого билирубина в водорастворимую форму. Осложнениями фототерапии могут являться гипертермия, дегидратация, ожоги, аллергические реакции.

При гемолитической желтухе новорожденных показано заменное переливание крови, гемосорбция, плазмаферез.

Все патологические желтухи новорожденных требуют незамедлительной терапии основного заболевания.

Как кормить ребенка

До недавнего времени считалось, что при прегановой желтухе следует прекратить естественное кормление и перейти на смеси. Современная медицина отказалась от этой практики. Если состояние новорожденного нормальное, билирубин не превышает 215 мкмоль/л, то кормить ребенка грудью можно и нужно.

При сильно выраженных симптомах практикуют перерывы в естественном кормлении. В течение нескольких дней ребенку дают смеси и обильное питье, это способствует скорейшему выведению билирубина. Мать сохраняет молоко при помощи сцеживания. Затем снова малыша кормят грудью. Симптомы опять возвращаются, но уже менее выражены.

Профилактика

Предотвратить появление желтухи Ариаса возможно при правильном ведении беременности и родов. Нельзя допускать развития гипоксии плода. Рекомендуют прикладывать ребенка к груди сразу после рождения. Беременные с патологиями щитовидки и подозрением на диабет должны быть под особым контролем врачей.

Прогноз

Транзиторная желтуха новорожденных в подавляющем большинстве случаев проходит без осложнений. Однако нарушение механизмов адаптации может привести к переходу физиологической желтухи новорожденных в патологическое состояние.

Наблюдения и доказательная база свидетельствуют об отсутствии взаимосвязи вакцинации от вирусного гепатита В с желтухой новорожденных. Критическая гипербилирубинемия может привести к развития ядерной желтухи и ее осложнений.

Дети с патологическими формами неонатальной желтухи подлежат диспансерному наблюдению участкового педиатра и детского невролога.

Сааева Наталья Михайловна

Автор статьи врач-инфекционист, гепатолог