Содержание
Дискинезия желчевыводящих путей у детей — функциональное расстройство сократимости желчного пузыря, желчных протоков, сопровождающееся нарушением выведения желчи. Обычно начинают обнаруживать с 5–6 лет.
У 97% педиатрических пациентов с заболеваниями желудка и 12–ти перстной кишки находят ДЖВП. Представляет ли дискинезия опасность? Для ответа необходимо ознакомиться с механизмом ее возникновения.
Патогенез
Желчь выводится из желчного пузыря в 12-перстную кишку через желчный проток. Роль клапанов, регулирующих поступление желчи, играют сфинктеры Люткенса и Одди. Первый расположен на уровне перехода желчного пузыря в желчный проток. Второй находится в толще стенки 12-перстной кишки.
Работа желчного пузыря и сфинктера Одди скоординирована. Когда сокращается пузырь, мышечный клапан расслабляется, обеспечивая перемещение желчи в 12-перстную кишку.
При ДЖВП эта взаимосвязь нарушается. Одно из звеньев патогенеза — расстройство сократимости желчного пузыря, то есть дискинезия. Виды:
- По гипокинетическому (гипомоторному) типу. Недостаточная сократимость желчного пузыря. Желчь застаивается, скапливается, приводя к растяжению органа.
- По гиперкинетическому (гиперкинетическому) типу. Желчный пузырь в состоянии повышенной сократительной активности.
- По смешанному типу. Периодическая смена одного вида дискинезии другим.
При ДЖВП нарушается работа сфинктера Одди по гипертоническому и гипотоническому варианту. В первом случае речь идет о склонности мышечного жома к спазму. Во втором, наоборот, о его слабой сократимости.
Причины
ДЖВП бывает первичной и вторичной. Первичная дискинезия у детей чаще обусловлена нарушениями развития билиарной системы. Основные из них:
- Врожденные изменения желчных ходов. Недоразвитие, расширение, непроходимость, кисты.
- Аномалии строения желчного пузыря. Недоразвитие его мышечной стенки, фиксированный перегиб в области шейки, удвоение органа или его отсутствие.
- Патология сфинктерного аппарата. Стойкое сужение сфинктера Одди, вызванное врожденным фиброзом.
Первичные формы ДЖВП встречаются относительно редко, в 10–15% случаев. Большая часть дисфункций (85–90%) носит вторичный характер. Причины:
- Воспалительные заболевания билиарной системы. Например, острый или хронический холецистит.
- Психоэмоциональные расстройства. Спазм ЖВП на фоне стресса.
- Погрешности в питании. Переедание.
- Сопутствующие патологии пищеварительной системы. Один из механизмов ДЖВП при язвенной болезни, панкреатите — воспаление сосочка 12-перстной кишки, в котором распложен сфинктер Одди.
- Эндокринные заболевания. Гипотонически-гипокинетическая форма ДЖВП при гипотиреозе.
- Механическое сдавление желчевыводящих путей. Доброкачественные и злокачественные опухоли.
- Паразитарное поражение. Лямблиоз, аскаридоз.
- Обменные заболевания. Например, холестероз — отложение холестерина в слизистой оболочке желчного пузыря.
Диагностический поиск этиологии ДЖВП сопряжен с трудностями. Вариабельность особенностей строения билиарного тракта у здоровых детей повышает риск гипердиагностики первичной ДЖВП.
Как проявляется
Симптомы дискинезии желчевыводящих путей у детей зависят от типа и степени выраженности. Встречаются бессимптомные нарушения, которые случайно обнаруживают при проведении плановых исследований.
Для гипертонически-гиперкинетической ДЖВП свойственен болевой синдром. Его характеристики:
- Приступообразность. Боль по типу колики, локализуется в правом подреберье или около пупка.
- Кратковременность. Резко возникает и внезапно проходит.
- Взаимосвязь с провоцирующими факторами. Ими служат: прием жирной пищи, стресс, физическая нагрузка.
- Иррадиация. В некоторых случаях боль отдает в спину, под правую лопатку.
Вне приступов ребенок обычно не предъявляет никаких жалоб. К ДЖВП могут присоединиться симптомы воспаления поджелудочной железы. Это происходит, когда в патологический процесс вовлекается Вирсунгов проток.
В норме он обеспечивает попадание панкреатического секрета в 12-перстную кишку. В такой ситуации боль носит опоясывающий характер.
Гипотонически-гипокинетическая форма ДЖВП клинически отличается от предыдущей. Симптомы:
- Неприятные ощущения в правом подреберье. Чувство давления, тяжести.
- Боль. Тупая, нередко длительная. Локализуется в правом подреберье. Дети дошкольного возраста указывают на пупочную область.
- Диспепсический синдром. Проявляется тошнотой, повышенным газообразованием, склонностью к нарушениям стула. Может беспокоить горечь в ротовой полости.
Диагностика
Для подтверждения у ребенка диагноза «дискинезия желчевыводящих путей» применяют лабораторные и инструментальные методы исследования.
Биохимический анализ крови
Неосложненная дискинезия не сопровождается изменениями показателей. На фоне длительного застоя желчи обнаруживают повышение уровня билирубина за счет прямой фракции. Увеличение АСТ/АЛТ, ЩФ, ЛДГ помогут заподозрить присоединение реактивного гепатита. Рост уровня амилазы может указывать на вторичный панкреатит.
УЗИ органов брюшной полости
Позволяет обнаружить аномалии развития. Для определения типа дискинезии проводят пробу с желчегонным завтраком. Если объем желчного пузыря после пробы уменьшился более чем на 70%, говорят о его гиперкинезии, если менее 40%, то о гипокинезии.
ЭГДС
Эзофагогастродуоденоскопия позволяет оценить состояние стенок пищевода, желудка, 12-перстной кишки. В большей степени применяется для дифференциальной диагностики.
При необходимости проводят забор желчи. На фоне неосложненной ДЖВП в ней отсутствуют воспалительные изменения. При паразитарной ДЖВП могут быть обнаружены лямблии. Дуоденальное исследование желчи проводят пациентам не младше 10 лет.
Иные методы диагностики
ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — метод, совмещающий эндоскопическое и рентгенологическое исследование. Основан на введении контрастного вещества в панкреатический и желчевыводящие протоки с последующим выполнением рентгеновских снимков. Используется в качестве уточняющего метода диагностики, но не основного.
Для оценки функционального состояния клеток печени применяют гепатобилисцинтиграфию с технецием. Уточняющий метод основан на способности клеток накапливать определенные радиоактивные изотопы. Позволяет оценить функцию клеток печени, обнаружить нарушения оттока желчи и степень их выраженности.
Как лечить
Лечение дискинезии желчевыводящих путей у детей чаще амбулаторное, консервативное. Включает немедикаментозные меры и лекарственную терапию.
Общие рекомендации
Нередко легкое функциональное расстройство исчезает после изменения образа жизни. Выздоровлению способствуют:
- Нормализация режима труда и отдыха;
- Исключение стрессов;
- Профилактика гиподинамии в межприступный период;
- Ограничение физической активности во время обострения.
Диета
Вид питания зависит от типа ДЖВП. Ориентиром служит диета №5 по Певзнеру. Она подразумевает 4-5-кратное регулярное питание маленькими порциями. Строго запрещено переедать. Исключают жареные и острые блюда, газированные напитки, маринады, шоколад, фастфуд. Предпочтение вареным, запеченным блюдам, пище на пару. Средняя длительность диеты — 3-6 месяцев (зависит от тяжести ДЖВП).
При гипертонически-гиперкинетической ДЖВП ограничивают продукты, стимулирующие выработку желчи. Это касается животных жиров, растительных масел. Еда не должна быть слишком горячей или холодной.
Диета при гипотонически-гипокинетической ДЖВП, наоборот, включает стимуляторы выведения желчи. К ним относятся: растительная клетчатка (овощи, фрукты), яйца всмятку, нежирные молочные продукты, растительные масла. Хорошо стимулируют моторику ЖКТ чернослив, курага, тыква.
Лекарственная терапия
Подбор препаратов проводится врачом индивидуально. Группы лекарственных средств:
- Спазмолитики. Дротаверин (Но-Шпа), гимекромон (Одестон). При гипертонически-гиперкинетическом типе ДЖВП. Препараты выбора для купирования болевого синдрома.
- Седативные средства. Отвар мелиссы. Уменьшает спазм сфинктеров на фоне стресса.
- Прокинетики. Домперидон (Мотилиум). Стимулирует сократительную функцию желчного пузыря при гипокинезе, нормализует моторику ЖКТ при гипо- и атонии.
- Холеретики. Хофитол (артишок). Показан при лечении дискинезии желчевыводящих путей у детей по гипокинетическому типу. Увеличивает выработку желчи, препятствует ее сгущению.
- Гидрохолеретики. Щелочные минеральные воды (Боржоми, Нарзан). Разжижают желчь за счет увеличения в ней водного компонента. Применяют в комбинации с холеретиками и холекинетиками.
- Холекинетики. Фламин (цветки бессмертника). Повышает мышечный тонус желчного пузыря, расслабляет сфинктер Одди. Фламин сочетает в себе свойства холекинетика и холеретика.
После основной терапии показано назначение фитопрепаратов с желчегонным действием (кукурузные рыльца, календула, ромашка). Длительность приема составляет 1-3 месяца. Лекарственные травы не рекомендуется давать детям до 12 лет. Назначение фитосборов пациентам младше этого возраста решается врачом в индивидуальном порядке.
Прогноз у ДЖВП обычно благоприятный. При точном следовании рекомендациям врача удается достигнуть ремиссии. Обнаружение дисфункции не обязательно говорит, что у ребенка в будущем неизбежно возникнет холецистит. Здоровый образ жизни, регулярное медицинское наблюдение — залог предупреждения отдаленных осложнений.
