Гликогеноз: симптомы и лечение

Гликогенозы — это группа достаточно редких наследственных заболеваний, связанных с дефектами различных ферментов, необходимых для синтеза и распада гликогена. При этом происходит накопление нормального или «неправильного» гликогена в органах и тканях человека, что и вызывает клинические проявления гликогеновой болезни.

Гликогенозы встречаются, в среднем, с частотой 1 случай на 40-68 000 населения. Они всегда носят наследственный характер, то есть возникают тогда, когда в результате генных нарушений изменяется количество или активность одного из ферментов, необходимых для биохимических процессов создания и расщепления гликогена.

Причины и симптомы гликогеноза

Единственной причиной развития гликогенозов является генетическая мутация. Наследуется это заболевание по рецессивному типу, т.е. оба родителя могут быть полностью здоровыми, но являться носителями пораженного гена. При этом чаще всего бывает так, что в прошлых нескольких поколениях гликогенозы также не проявлялись и оба родителя не подозревали, что могут получить больного ребенка.

При данном заболевании ни образ жизни, ни сопутствующие патологии не влияют на образование дефектного гена у родителей.

Суть любого гликогеноза практически одинаковая: в организме не происходит расщепление и трансформация гликогена, и, как следствие, гликоген накапливается в тканях, или же практически полностью в них отсутствует, вызывая яркую клиническую картину того или иного типа гликогеноза.

Некоторые формы гликогенозов сопровождаются тяжелыми симптомами гипогликемии, обусловленной нарушением синтеза глюкозы из собственных запасов гликогена в тех или иных стрессовых ситуаций.

Гликогенозы у детей отмечаются значительно чаще, нежели у взрослой категории населения, так как это заболевание принадлежит к категории наследственных врожденных нарушений и дебютом клинических проявлений является период новорожденности.

Клинические проявления заболевания специфичны для каждого типа гликогеноза, однако имеется большая группа симптомов, характерных для всех форм данной патологии:

• прогрессирующее значительное увеличение параметров печени, а в некоторых случаях селезенки, выявляемое пальпаторно, а также с помощью лучевых инструментальных методов исследования;
• генерализованное или ограниченное понижение мышечного тонуса с повышенной судорожной готовностью; — дыхательные расстройства в виде прогрессирующей одышки и явлений гипоксии; — неврологические симптомы очаговой и общемозговой природы; — выраженное отставание костного типа возраста от паспортного и полное отсутствие интеллектуально- мнестических нарушений;
• нефропатия, обусловленная избыточным накоплением мочевой кислоты, способствующей образованию конкрементов в чашечно-лоханочной системе почек. Диагностика гликогенозов у новорожденного ребенка в большинстве ситуаций не составляет труда, но для подтверждения диагноза рекомендовано исследование гликемического и лактатемического профиля пациента, а в затруднительных случаях использование методы биопсии мышечной или печеночной паренхимы с целью исследования активности ферментов, принимающих опосредованное участие в метаболических превращениях глюкозы.

Виды глекогеноза

В зависимости от характера ферментативной недостаточности, а также от преобладания накопления гликогена в мышечной ткани или в печеночной паренхиме, принято разделять все гликогенозы на несколько типов.

Гликогенозы и агликогенозы, относящиеся к 0 типу, сопровождаются развитием симптомкомплекса гипогликемической комы, возникающей на фоне полного отсутствия минимального запаса гликогена в паренхиме печени.

1. Гликогеноз 1 или наследственная болезнь Гирке , передается из поколения в поколение при условии, что оба родителя будут иметь фенотипические проявления этой патологии или же будут носителями дефектного гена. Клинический симптомокомплекс этого типа гликогеноза обусловлен недостаточным содержание фермента, участвующего в расщеплении и синтезе гликогена в слизистой оболочке отделов тонкого кишечника, печени и почках. Дебют возникновения клинической картины приходится на период новорожденности и сопровождается развитием респираторного дистресс -синдрома, гипогликемического судорожного синдрома, нарушения усваиваемости пищи и неукротимым рвотным рефлексом. Фенотипическими особенностями детей, страдающих гликогенозом 1 типа, являются: диспропорциональность развития различных частей тела, задержка появления вторичных половых признаков, генерализованное снижение мышечного тонуса.
2. Гликогеноз 2 типа или аутосомно- рецессивное наследственное заболевание Помпе, характеризуется быстропрогрессирующим течением и возникновением первых симптомов заболевания в первые дни после рождения ребенка. Тяжелое течение болезни с выраженными нарушениями функционирования всех структур детского организма обусловлено тем, что дефект фермента, участвующего в метаболическом обмене гликогена, наблюдается не только в мышечной ткани, но и во всех внутренних органах и кровяных клетках. Отличительным признаком этой формы гликогеноза считается поражение сердечной мышцы, вследствие чего отмечается выраженная гипертрофическая кардиомиопатия и значительное увеличение параметров всех отделов сердца.
3. Гликогеновая болезнь 3 типа или наследственная патология Кори, традиционно имеет аутосомно- рецессивный тип наследования и характеризуется появлением ферментативного дефекта в печеночной, мышечной ткани, а также в клетках крови. Особенностью этой формы гликогеноза является возникновение характерной клинической картины после полугодовалого возраста и значительный регресс заболевания после достижения ребенком возраста пяти лет, в связи с чем, данный тип заболевания относится к патологии, имеющей наиболее благоприятный исход заболевания.
4. Гликогеноз 4 типа, или болезнь Андерсена, характеризуется тяжелым прогрессирующим поражением печеночной паренхимы с развитием необратимых изменений в виде разрастания цирротической ткани, сопровождающейся выраженным нарушением белково -синтетической и других жизненно- важных функций печени. Помимо наследования по рецессивному типу имеется четкая зависимость от половой принадлежности.
5. Гликогеноз 5 типа или Миофосфорилазная недостаточность, характеризуется изолированным поражением мышечных волокон скелетной мускулатуры, в связи с чем, главными проявлениями этого типа патологии являются деформация конечностей, обусловленная неравномерной ограниченной гипертрофией мышечной ткани в той или иной области, а также выраженный судорожный синдром. Возникновение этого типа гликогеноза имеет связь с половой принадлежностью, то есть наблюдается только у мальчиков.
6. Гликогеноз 6 или Аутосомно- рецессивное наследственное заболевание Герса, дебютирует в грудном возрасте и характеризуется изолированным поражением печени с сопутствующей гипергликемией и гиперлипемией.
7. Гликогеноз 7 типа, или наследственная болезнь Таруи, имеет проявления аналогичные гликогенозу 5 типа.
8. Особенностью гликогеноза 8 типа, или болезни Томсона, является поражение нервной системы, поражение паренхимы печени, вследствие чего уже в первый год после рождения нарастают явления общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Данная патология в последнее время встречается крайне редко и не имеет связи с генетическим типом наследования.
9. Гликогеноз 9 типа встречается исключительно у мальчиков и характеризуется аутосомно- рецессивным типом наследования. Единственными проявлениями данной патологии является прогрессирующая гепатомегалия.
10. Гликогеноз 10 типа представлен единственным эпизодом, поэтому факт передачи предрасположенности к данной патологии не выявлен и в настоящее время этот тип гликогеноза не встречается.
11. Гликогеноз 11 типа встречается крайне редко и сопровождается всеми симптомами, характерными для всех форм гликогеноза. Особенностью этого типа является появление у ребенка признаков рахита, связанного с дефицитом фосфора в крови.

Диагностика

При подозрении на гликогеноз ребенку рекомендуется консультация врача -генетика, педиатра, гастроэнтеролога, гепатолога. В первую очередь специалист собирает анамнез, проводит клинический опрос и осмотр.

Поскольку заболевание передается аутосомно -рецессивным способом, семейные случаи выявляют редко. Распространены жалобы на слабость, апатичность ребенка, бледность и желтушность кожи, отказ от еды или повышенный аппетит, трудности пробуждения утром, тремор, судороги.

При осмотре врач отмечает увеличение размера печени, выпирание живота, задержку роста, мышечную гипотрофию, специфическое отложение подкожной жировой клетчатки, ксантомы.

Лабораторные и инструментальные методы позволяют подтвердить диагноз гликогеноза, исключить врожденный сифилис, токсоплазмоз, цитомегалию, патологии печени, болезнь Гоше, миотонию, прогрессирующую мышечную дистрофию, амиотрофии. К обязательным методам исследований относят:

• Биохимическое исследование крови. По результатам анализа обнаруживается гипогликемия с уровнем глюкозы натощак 0,6-3 ммоль/л, лактатацидоз с концентрацией молочной кислоты 3-10 ммоль/л (кроме гликогеноза 4 типа).
• Исследование биоптата печени, мышц. При изучении ткани печени наиболее распространенными характеристиками являются повышенное количество гликогена и его глыбчатое распределение в цитоплазме гепатоцитов, иногда — в вакуолизированных ядрах. Определяется выраженная белковая и/или крупно- и мелкокапельная жировая дистрофия гепатоцитов, их некроз, ограниченные очаги фиброза в местах гибели клеток.
• Исследование ферментов. Активность ферментов изучается в культуре кожных фибробластов, биоптате мышечной и печеночной ткани, лейкоцитах. При гликогенозах с хроническим медленно прогрессирующим течением снижение функциональности фермента легкое или умеренное.
• УЗИ брюшной полости. Отмечается выраженное увеличение печени, особенно левой ее доли. Характерна гиперэхогенность и структурная диффузная неоднородность паренхимы (множественные мелкие гиперэхогенные эхосигналы, распределенные равномерно).

Комплекс диагностических исследований подбирается индивидуально в зависимости от возраста пациента и предполагаемого типа гликогеновой болезни. Может потребоваться молекулярно- генетическая диагностика (секвенирование генов с целью выявления мутации), электромиография, ЭХО-КГ, ОАК, коагулограмма.

Лечение

Специфические методы терапии не разработаны. Патогенетическое лечение проводится консервативно, направлено на устранение гипогликемии, метаболического ацидоза, кетоза, гиперлипидемии, коррекцию дисфункции гепатобилиарного комплекса и желудочно-кишечного тракта.

При развитии осложнений (серьезном поражении внутренних органов) выполняются хирургические операции.

Медицинская помощь пациентам включает следующие направления:

1. Диетотерапию. Для минимизации метаболических нарушений составляется индивидуальный план питания. Больным рекомендуется снизить количество жиров, сахарозы, фруктозы и галактозы для уменьшения гиперлипидемии и ацидоза. При первом типе гликогеноза назначается диета с увеличенным потреблением углеводов. При типах 3, 4 и 9 вводится рацион с преобладанием животного белка и дробным питанием.
2. Лекарственную коррекцию симптомов. В рамках комплексного лечения применяется кокарбоксилаза для увеличения производства ацетилкофермента А, кортикостероидов и глюкагона для стимуляции глюконеогенеза. Дефицит карнитина компенсируется левокарнитином.
3. Хирургическое лечение. Пациентам с тяжелыми фатальными поражениями печени может потребоваться ортотопическая трансплантация органа. Показанием к операции является цирроз с осложнениями, часто развивающийся при третьем и четвертом типе патологии.

Профилактика

Эффективность терапии, вероятность осложнений и летального исхода зависят от типа патологии. Одни гликогенозы незначительно ухудшают качество жизни больных, компенсируются по мере взросления, другие — не поддаются лечению и неизбежно завершаются смертью.

Для снижения риска рождения ребенка с гликогенозом супружеским парам из группы риска — имеющим семейный отягощенный анамнез, детей с подтвержденным диагнозом — требуется медико-генетическое консультирование, пренатальная диагностика.

Сааева Наталья Михайловна

Автор статьи врач-инфекционист, гепатолог